BRACE FOR UMBILICAL HERNIA ADULT H 20 CM \ 120 CM

Conformiteitsverklaring
Dit document is conform aan het KB van 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen
Dit hulpmiddel naar maat is uitsluitend bestemd voor volgende patiënt met volgende referentienummer : zie hierboven
Identiteit van de voorschrijver:
Gegevens van het hulpmiddel naar maat: zie artikel omschrijving
Dit hulpmiddel voldoet aan de in bijlage I genoemde essentiële eisen van het KB van 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen.
Maatwerk, geen terugname mogelijk.

Handtekening van de fabrikant
Datum (factuurdatum)